"*" geeft vereiste velden aan
Tijd besparen bij uw eerste afspraak? Om tijd te besparen bij uw eerste afspraak kunt u thuis deze digitale behandelovereenkomst invullen. U kunt het invullen op een tijd die u het beste schikt en rustig in uw eigen omgeving. Heeft u nog geen afspraak gemaakt dan sturen wij u na ontvangst van het intakeformulier binnen een werkdag een voorstel voor een eerste afspraak.
Als u op de afspraak komt vragen wij u een legitimatiebewijs (paspoort, identiteitsbewijs of rijbewijs) en uw zorgpasje mee te nemen. Wij zijn wettelijk verplicht dit te controleren voor wij u mogen behandelen. Wanneer u komt voor verzekerde zorg vergeet dan uw verwijskaart niet. Uw verwijskaart krijgt u van de huisarts. Een verwijskaart heeft u nodig om als verzekerde een specialist te raadplegen.
In verband met de geplande behandeling die u zult ondergaan, vragen wij u om de volgende vragen goed te lezen en de antwoorden te kiezen.
Leest u alle uitspraken een voor een met aandacht door en kies dan 0,1,2 of 3 waarmee u aangeeft in welke mate dit, tijdens de laatste week, op u van toepassing is. Probeer spontaan voor het antwoord te kiezen.
0 - is helemaal niet op mij van toepassing 1 - is tot een bepaalde hoogte op mij van toepassing of soms 2 - is tot aanzienlijke mate op mij van toepassing of tamelijk vaak 3 - is heel sterk op mij van toepassing of de meeste tijd
Wijzig je instellingen of bij kijk ons privacy statement