Kliniek Mosaderma Logo

Inschrijven bij Kliniek Mosaderma


Tijd besparen bij uw eerste afspraak?
Om tijd te besparen bij uw eerste afspraak kunt u thuis dit digitale inschrijfformulier invullen. U kunt het invullen op een tijd die u het beste schikt en rustig in uw eigen omgeving. Heeft u nog geen afspraak gemaakt dan sturen wij u na ontvangst van het inschrijfformulier binnen een werkdag een voorstel voor een eerste afspraak.

Als u op de afspraak komt vragen wij u een legitimatiebewijs (paspoort, identiteitsbewijs of rijbewijs) en uw zorgpasje mee te nemen. Wij zijn wettelijk verplicht dit te controleren voor wij u mogen behandelen. Wanneer u komt voor verzekerde zorg vergeet dan uw verwijskaart niet. Uw verwijskaart krijgt u van de huisarts. Een verwijskaart heeft u nodig om als verzekerde een specialist te raadplegen.

Inschrijfformulier Pijngeneeskunde

Let op: de invoervelden waar een * bij vermeld staat, moet u invullen. Doet u dit niet, dan kan het formulier niet worden verzonden.

Eerste afspraak
Heeft u nog geen afspraak gemaakt dan sturen wij u na ontvangst van het inschrijfformulier binnen een werkdag een voorstel voor een eerste afspraak.
Uw persoonlijke gegevens
Burger Service Nummer
Bereikbaarheidsgegevens
Waarschuwen in geval van nood
Uw arts & verzekering
Extra informatie
jaar
cm
kg
sigaretten per dag
glazen per dag
Medicijngebruik
Allergieën
Andere ziektes
Komen de volgende ziektes bij u of in uw familie voor?
Bij mij zelfIn de familie

Toestemming verwerken persoonsgegevens


Uw persoonsgegevens en medische gegevens slaan wij digitaal op. Dit doen wij om goede zorg aan u te kunnen verlenen. Het verwerken van uw gegevens doen wij volgens ons privacy- en dataveiligheidsbeleid.
U gaat met die opslag (verwerking) akkoord door uw zorg door onze praktijk te laten uitvoeren.
Controle vraag
Op internet zijn helaas veel programma's actief die formulieren op websites invullen met nepgegevens. Om dit te voorkomen wordt getest of u een 'mens' bent. Als u de captcha niet kunt selecteren, klik dan hier om de Captcha opnieuw te laden.