Kliniek Mosaderma Logo

Behandelovereenkomst pijnbestrijding Kliniek Mosaderma


In verband met de geplande behandeling die u zult ondergaan, vragen wij u om de onderstaande vragen goed te lezen en de antwoorden te kiezen.

Als u op de afspraak komt vragen wij u een legitimatiebewijs (paspoort, identiteitsbewijs of rijbewijs) en uw zorgpasje mee te nemen. Wij zijn wettelijk verplicht dit te controleren voor wij u mogen behandelen. Wanneer u komt voor verzekerde zorg vergeet dan uw verwijskaart niet. Uw verwijskaart krijgt u van de huisarts. Een verwijskaart heeft u nodig om als verzekerde een specialist te raadplegen.

Behandelovereenkomst Pijnbestrijding

Let op: de invoervelden waar een * bij vermeld staat, moet u invullen. Doet u dit niet, dan kan het formulier niet worden verzonden.

Uw persoonlijke gegevens
Vragen in verband met de geplande behandelingIn verband met de geplande behandeling die u zult ondergaan, vragen wij u om de volgende vragen goed te lezen en de antwoorden te kiezen.
Vragen met m.b.t. uw welbevindenLeest u alle uitspraken een voor een met aandacht door en kies dan 0,1,2 of 3 waarmee u aangeeft in welke mate dit, tijdens de laatste week, op u van toepassing is. Probeer spontaan voor het antwoord te kiezen.
0 - is helemaal niet op mij van toepassing
1 - is tot een bepaalde hoogte op mij van toepassing of soms
2 - is tot aanzienlijke mate op mij van toepassing of tamelijk vaak
3 - is heel sterk op mij van toepassing of de meeste tijd
1* Ik vond het lastig om mezelf tot rust te brengen
2* Ik merkte dat mijn mond droog was
3* Ik kon helemaal geen positief gevoel meer beleven
4* Ik had ademproblemen (Bijv. overmatig veel ademen, kortademigheid zonder lichamelijke inspanning)
5* Het viel me zwaar om me bij elkaar te rapen/pakken, dingen te doen
6* Ik heb de neiging ertoe op situaties te reageren
7* Ik tril (bijv. handen)
8* Ik vond alles vermoeiend
9* Ik maak me zorgen over situaties waarbij ik in paniek kan raken en me belachelijk kan maken
10* Ik had het gevoel dat ik me op niets meer kon verheugen
11* Ik merkte, dat ik me snel kon opwinden over iets
12* Ik vond het moeilijk mij te ontspannen
13* Ik voelde me (te)neergeslagen en triest
14* Ik reageerde geïrriteerd door alles, wat mij ervan afhield mijn bezigheid van dat moment af te maken
15* Ik voelde me op het randje van paniek
16* Ik was niet in staat om voor iets enthousiast te worden
17* Ik voelde mij als persoon niet veel waard
18* Ik vond mezelf overgevoelig
19* Ik heb mijn hartslag gevoeld, zonder mij lichamelijk ingespannen te hebben (bijv. gevoel van hartkloppingen of een overslag)
20* Ik voelde me grondeloos angstig
21* Ik ervoer dat het leven zinloos was

Toestemming verwerken persoonsgegevens


Uw persoonsgegevens en medische gegevens slaan wij digitaal op. Dit doen wij om goede zorg aan u te kunnen verlenen. Het verwerken van uw gegevens doen wij volgens ons privacy- en dataveiligheidsbeleid.
U gaat met die opslag (verwerking) akkoord door uw zorg door onze praktijk te laten uitvoeren.
Controle vraag
Op internet zijn helaas veel programma's actief die formulieren op websites invullen met nepgegevens. Om dit te voorkomen wordt getest of u een 'mens' bent.