Behandelovereenkomst pijnbestrijding Kliniek Mosaderma

In verband met de geplande behandeling die u zult ondergaan, vragen wij u om de onderstaande vragen goed te lezen en de antwoorden te kiezen.

Als u op de afspraak komt vragen wij u een legitimatiebewijs (paspoort, identiteitsbewijs of rijbewijs) en uw zorgpasje mee te nemen. Wij zijn wettelijk verplicht dit te controleren voor wij u mogen behandelen. Wanneer u komt voor verzekerde zorg vergeet dan uw verwijskaart niet. Uw verwijskaart krijgt u van de huisarts. Een verwijskaart heeft u nodig om als verzekerde een specialist te raadplegen.

Behandelovereenkomst pijngeneeskunde

Let op: de invoervelden waar een * bij vermeld staat, moet u invullen. Doet u dit niet, dan kan het formulier niet worden verzonden.

Uw persoonlijke gegevens

* Achternaam:

* Geboortedatum:

Vragen in verband met de geplande behandelingIn verband met de geplande behandeling die u zult ondergaan, vragen wij u om de volgende vragen goed te lezen en de antwoorden te kiezen.

* Heeft u mondelinge informatie over de behandeling ontvangen?

JaNee

* Heeft u de betreffende informatiefolder(s) ontvangen?

JaNee

* Heeft u de verstrekte mondelinge en schriftelijke informatie begrepen?

JaNee

* Heeft u de gelegenheid gehad vragen te stellen en zijn deze naar uw tevredenheid beantwoord?

JaNee

* Welke behandeling wordt bij u verricht?

* Geeft u toestemming voor het verrichten van deze behandeling?

JaNee

* Is er sinds uw laatste behandeling iets gewijzigd in uw medicatiegebruik? (denk bijvoorbeeld aan bloedverdunners)?

JaNee

Zo ja, wat is er gewijzigd in uw medicatiegebruik?

* Mij is bekend dat ik na een pijnbehandeling niet mag deelnemen aan het verkeer

JaNee

* Door welke specialist wordt u behandeld?

Dr. C. Wilhelmi, anesthesioloog-pijnspecialistDr. S. Husada, anesthesioloog-pijnspecialist

Vragen met m.b.t. uw welbevindenLeest u alle uitspraken een voor een met aandacht door en kies dan 0,1,2 of 3 waarmee u aangeeft in welke mate dit, tijdens de laatste week, op u van toepassing is. Probeer spontaan voor het antwoord te kiezen.
0 - is helemaal niet op mij van toepassing
1 - is tot een bepaalde hoogte op mij van toepassing of soms
2 - is tot aanzienlijke mate op mij van toepassing of tamelijk vaak
3 - is heel sterk op mij van toepassing of de meeste tijd

1*	Ik vond het lastig om mezelf tot rust te brengen	0123
2*	Ik merkte dat mijn mond droog was	0123
3*	Ik kon helemaal geen positief gevoel meer beleven	0123
4*	Ik had ademproblemen (Bijv. overmatig veel ademen, kortademigheid zonder lichamelijke inspanning)	0123
5*	Het viel me zwaar om me bij elkaar te rapen/pakken, dingen te doen	0123
6*	Ik heb de neiging ertoe op situaties te reageren	0123
7*	Ik tril (bijv. handen)	0123
8*	Ik vond alles vermoeiend	0123
9*	Ik maak me zorgen over situaties waarbij ik in paniek kan raken en me belachelijk kan maken	0123
10*	Ik had het gevoel dat ik me op niets meer kon verheugen	0123
11*	Ik merkte, dat ik me snel kon opwinden over iets	0123
12*	Ik vond het moeilijk mij te ontspannen	0123
13*	Ik voelde me (te)neergeslagen en triest	0123
14*	Ik reageerde geïrriteerd door alles, wat mij ervan afhield mijn bezigheid van dat moment af te maken	0123
15*	Ik voelde me op het randje van paniek	0123
16*	Ik was niet in staat om voor iets enthousiast te worden	0123
17*	Ik voelde mij als persoon niet veel waard	0123
18*	Ik vond mezelf overgevoelig	0123
19*	Ik heb mijn hartslag gevoeld, zonder mij lichamelijk ingespannen te hebben (bijv. gevoel van hartkloppingen of een overslag)	0123
20*	Ik voelde me grondeloos angstig	0123
21*	Ik ervoer dat het leven zinloos was	0123

Toestemming verwerken persoonsgegevens

Ik ga akkoord

Uw persoonsgegevens en medische gegevens slaan wij digitaal op. Dit doen wij om goede zorg aan u te kunnen verlenen. Het verwerken van uw gegevens doen wij volgens ons privacy- en dataveiligheidsbeleid.
U gaat met die opslag (verwerking) akkoord door uw zorg door onze praktijk te laten uitvoeren.

* Dit formulier is naar waarheid ingevuld:

JaNee

* Datum invullen formulier:

Controle vraag

* Captcha:

Op internet zijn helaas veel programma's actief die formulieren op websites invullen met nepgegevens. Om dit te voorkomen wordt getest of u een 'mens' bent. Als u de captcha niet kunt selecteren, klik dan hier om de Captcha opnieuw te laden.